Rak sromu nie jest częstym schorzeniem. Przewiduje się, że w bieżącym roku w USA zostanie stwierdzonych około 4500 nowych przypadków raka sromu, a z powodu tego nowotworu umrze około 850 kobiet, co stanowi wzrost około 18% w stosunku do roku 2007. Dane uzyskane z Krajowej Bazy Danych Nowotworowych z roku 2009 donoszą o 436 nowych zachorowaniach i 232 zgonach z powodu raka sromu w Polsce. Odsetek potwierdzeń histologicznych nowych zachorowań dla raka sromu w Polsce wyniósł w 2009 roku 0,93. Rak sromu może wystąpić w trzeciej i czwartej dekadzie życia, chociaż najczęściej diagnozowany jest u starszych kobiet. Ponad 95% nowotworów sromu jest pochodzenia nabłonkowego, pozostałą część stanowią czerniaki i mięsaki sromu.

U starszych kobiet dominuje mieszana etiologia raka sromu. Przyczyny powstawania dysplazji sromu są wieloczynnikowe. Należą do nich między innymi palenie tytoniu, zakażenie wirusem HPV lub Chlamydia trachomatis. Badania prowadzone w Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu dowiodły, że u 30 kobiet leczonych z powodu raka sromu, około 13% wykazywało aktywne zakażenie Chlamydia trachomatis, a połowa badanych miała cechy przebytej infekcji Chlamydia trachomatis.

Srom składa się anatomicznie ze wzgórka łonowego, warg sromowych większych i mniejszych, łechtaczki i przedsionka pochwy. Zewnętrzną powierzchnię warg sromowych pokrywa skóra z nabłonkiem wielowarstwowym rogowaciejącym płaskim. W skórze znajdują się gruczoły potowe i apokrynowe. Wargi sromowe mniejsze pokrywa nabłonek wielowarstwowy płaski częściowo rogowaciejący, przechodzący w nabłonek nierogowaciejący w okolicy pochwy. W okolicy cewki moczowej mają swoje ujście gruczoły przedsionkowe mniejsze wysłane nabłonkiem cylindrycznym z komórkami wytwarzającymi śluz. Przewody przycewkowe wysłane są nabłonkiem przejściowym lub wielowarstwowym płaskim. Bocznie w stosunku do pochwy przebiegają przewody wyprowadzające gruczołów przedsionkowych większych (Bartholina).

W związku ze zróżnicowaną budową histologiczną sromu mogą w tej okolicy wystąpić nowotwory z różnych struktur tkankowych. Najczęściej po raku płaskonabłonkowym w okolicy sromu stwierdza się:

• czerniak sromu;
• rak podstawnokomórkowy;
• mięsaki;
• rak Pageta ;
• rak gruczołu przedsionkowego większego (Bartholina);
• nowotwory przerzutowe.

Najwcześniejszą, o najmniejszej inwazji, formą raka sromu jest rak in situ. Carcinoma in situ to wysoko zróżnicowana zmiana, przypominająca dobrze zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego, w którym atypia jest bardzo wyraźna lub ograniczona do podstawnej i przypodstawnej warstwy nabłonka, gdzie komórki z obfitą cytoplazmą tworzą „perły”, a jądra zawierają skondensowaną chromatynę z wyraźnymi jąderkami.
W badaniach patogenetycznych wyodrębniono wiele czynników zwiększonego ryzyka zachorowania na raka sromu, które w mniejszym lub w większym stopniu mogą przyczynić się do powstania samego procesu chorobowego i/lub go przyspieszyć.

Wiek
W miarę wzrostu długości życia ryzyko rozwoju raka sromu się zwiększa, a największa liczba zachorowań dotyczy kobiet pomiędzy 60 – 70 roku życia . Coraz częściej jednak pojawiają się doniesienia o wzroście zachorowań na raka sromu u kobiet młodych, poniżej 40 roku życia . W tej grupie pacjentek sugeruje się, że czynnikami ryzyka są: młody wiek rozpoczęcia współżycia seksualnego, wielu partnerów seksualnych, niski poziom społeczno – kulturalny, przebyte choroby infekcyjne okolicy genitalnej oraz palenie papierosów.

Choroby infekcyjne
Długotrwałe procesy zapalne toczące się w obrębie sromu, szczególnie nieleczone, mogą być przyczyną rozwoju zmian przed - i nowotworowych. Szczególne znaczenie przypisuje się przebytym zapaleniom wirusowym: wirusem opryszczki (HSV typ 2) oraz brodawczaka ludzkiego typu 16 i 18. Badania genetyczne wykazały obecność genomów HPV w 10 – 60% przypadków raku sromu, choć związek HPV z rakiem sromu nie jest tak jednoznaczny jak w przypadku raka szyjki macicy. Pozostałe czynniki infekcyjne mają mniejszy udział w patogenezie raka sromu i są rzadziej spotykane. Wśród nich wymienia się: Chlamydia trachomatis, kiłę i ziarniniaka pachwin.

Czynniki genetyczne
W latach 90-tych pojawiły się doniesienia na temat mutacji genu dla białka p53 w patogenezie raka sromu, ale mutacje tego genu dla białka p53 są niespecyficzne dla konkretnego rodzaju nowotworu i pojawiają się w różnych nowotworach takich jak w raku sutka, jelita grubego, pęcherza moczowego, szyjki macicy, jajnika i pochwy. Ostatnie badania nie dowiodły jednak prognostycznego znaczenia tego białka.

Stany przedrakowe
W 1986 roku wprowadzono na podstawie obrazu histopatologicznego nomenklaturę dystrofii sromu. Stopniowanie zmian w komórkach nabłonka sromu przeprowadzono podobnie jak w przypadku dysplazji szyjki macicy. Wyróżniono: VIN1, VIN2, VIN3.

W 2003 roku Światowa Organizacja Zdrowia zaleciła następujące stopniowanie:

• VIN1 – górne 2/3 nabłonka wykazują cechy dojrzewania, atypia małego stopnia w warstwie powierzchownej, która zwiera też cechy infekcji HPV, pojedyncze mitozy stwierdza się tylko w warstwie podstawnej
• VIN2 – dojrzewanie nabłonka występuje tylko w jego górnej części, wyraźna atypia dotyczy całej grubości nabłonka, mitozy są obecne w dolnych 2/3 nabłonka
• VIN3 – nie stwierdza się dojrzewania nabłonka lub jest ograniczone do 1/3 górnej powierzchni, atypia jądrowa dużego stopnia oraz mitozy, często nieprawidłowe, występują w całej grubości nabłonka.

W chwili obecnej brak dowodów na bezpośrednią kontynuację biologiczną pomiędzy poszczególnymi stopniami dysplazji, natomiast u ok. 80% nieleczonych kobiet z VIN rozwija się choroba inwazyjna.

Współistniejące choroby nabłonkowe sromu
Liszaj twardzinowy jest rzadkim, autoimmunologicznym schorzeniem sromu, nierzadko nierozpoznanym. Częstość występowania ocenia się na 1/300 do 1/1000 kobiet. Około 12% pacjentek ma dodatni wywiad rodzinny w kierunku liszaja twardzinowego. Świąd jest najczęstszym objawem, początkowo o słabym nasileniu, przemijający lub trudnym do zniesienia, stale się utrzymującym. Potencjalne ryzyko zezłośliwienia zmian do raka sromu u pacjentek chorujących na liszaj twardzinowy wynosi 1 – 5%, patogeneza tego procesu nadal nie jest znana.

Histopatologia nowotworów sromu wykazuje wiele podobieństw do histopatologii nowotworów szyjki macicy i skóry. Istnieją też zmiany charakterystyczne dla sromu na przykład kłykciny kończyste lub brodawczak apokrynowy.

Klasyfikacja histopatologiczna nowotworów sromu według WHO z 2003 roku.

1. Nowotwory płaskonabłonkowe i ich prekursory:
• rak płaskonabłonkowy (rogowaciejący, nierogowaciejący, basaloid, brodawkowaty, keratoacanthoma – like, wariant z komórkami olbrzymimi);
• rak podstawno komórkowy (niedający przerzutów odległych);
• wewnątrznabłonkowa neoplazja (VIN lub carcinoma in situ);
• łagodne zmiany płaskonabłonkowe (kłykciny kończyste, brodawczak przedsionkowy, rogowiec kolczystokomórkowy, brodawka łojotokowa);
2. Nowotwory gruczołowe:
• choroby Pageta;
• guz gruczołu Bartholina.
3. Nowotwory rozwijające się z gruczołów podobnych do gruczołu mlekowego.
4. Guz mieszany sromu.
5. Nowotwory wychodzące z przydatków skóry.
6. Nowotwory tkanek miękkich.
7. Zmiany melanocytarne.
8. Białaczki i chłoniaki, przerzuty nowotworowe.

Histopatologicznie istotne jest rozróżnienie czy rak jest rogowaciejący to znaczy wytwarza perły rogowe, czy nierogowaciejący (wyłącznie niewielka liczba komórek rogowaciejących, bez obecności pereł). W rozpoznaniu należy określić stopień dojrzałości histologicznej.

Diagnostyka histopatologiczna nowotworów sromu wymaga ścisłej współpracy lekarza ginekologia i patomorfologa ze względu na nierzadko bardzo zbliżony obraz histopatologiczny zmian. Prawidłowe rozpoznanie histopatologiczne rzutuje na dalsze leczenie i opiekę nad pacjentem.